【摘 要】修訂后的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》即將以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)頒布，根據(jù)我國(guó)國(guó)情提出了一般手術(shù)部定義與手術(shù)環(huán)境控制措施，本文從一般手術(shù)室的定位與污染控制的思路出發(fā)，闡述了與一般手術(shù)部相適應(yīng)的控制要求與空調(diào)系統(tǒng)。這將有利于降低一般手術(shù)部造價(jià)與運(yùn)行費(fèi)用，促進(jìn)我國(guó)手術(shù)室建設(shè)的健康發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院建設(shè)，一般手術(shù)部，暖通空調(diào)，概念與實(shí)施
《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》作為部頒規(guī)范于1988年由建設(shè)部、衛(wèi)生部頒布實(shí)施。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療裝備的現(xiàn)代化以及生物潔凈技術(shù)的提高，醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域發(fā)生很多新的變化，對(duì)醫(yī)院的建設(shè)提出更高的要求。根據(jù)建設(shè)部建標(biāo)［2003］102號(hào)文“關(guān)于印發(fā)《二○○二至二○○三年度工程建設(shè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制訂、修訂計(jì)劃》的通知”的要求，由中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生建筑專業(yè)委員會(huì)作為主編單位，會(huì)同有關(guān)設(shè)計(jì)、研究、管理、使用單位共同對(duì)該規(guī)范進(jìn)行了修訂。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱修訂后《規(guī)范》）作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成了修訂即將頒布，其中提出了“一般手術(shù)部”的概念引起了人們普遍的關(guān)注，人們不禁要問(wèn)：
正值我國(guó)醫(yī)院建設(shè)高潮之際，為什么要提出一般手術(shù)部？一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區(qū)別？
一般手術(shù)部有何特點(diǎn)以及應(yīng)用范圍？
一般手術(shù)部又是如何實(shí)現(xiàn)的？
如果我們將沒(méi)有采用潔凈技術(shù)建造的手術(shù)室稱為普通手術(shù)室，則在今天普通手術(shù)室在全國(guó)手術(shù)室的份額仍占大多數(shù)。目前普通手術(shù)室大多采用傳統(tǒng)的民用空調(diào)器（多為柜式空調(diào)器），沒(méi)有新風(fēng)供給，有的甚至可以稱為簡(jiǎn)陋手術(shù)室。手術(shù)無(wú)菌環(huán)境主要靠大用量、頻繁消毒來(lái)控制。這些手術(shù)室分布在一些一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的綜合醫(yī)院。這些手術(shù)室由于環(huán)境控制手段落后，術(shù)后感染率較高，盡管對(duì)環(huán)境采用大用量、頻繁消毒以及對(duì)患者使用大劑量抗生素雖可維持較低的術(shù)后感染，但對(duì)人與環(huán)境造成許多的負(fù)面影響不容忽視。由于沒(méi)有新風(fēng)供給，手術(shù)過(guò)程醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)頭昏，氣悶，甚至昏倒。因此必須對(duì)這些落后的普通手術(shù)室進(jìn)行改造。但怎樣改造或建造這些量大面廣的普通手術(shù)室一直是擺在我們面前的緊迫問(wèn)題。是否一定要參照潔凈手術(shù)室建設(shè)模式還是容許普通手術(shù)室長(zhǎng)期存在？對(duì)手術(shù)環(huán)境控制要求的提高以及費(fèi)用壓力過(guò)大反映了我國(guó)目前大量存在的普通手術(shù)室改造或建設(shè)的兩難境地。這就會(huì)涉及到如何以較低造價(jià)、較小的運(yùn)行費(fèi)用去改造或建造這些手術(shù)室？如何既能保證手術(shù)環(huán)境控制又能減少環(huán)境消毒藥物的殘留量？對(duì)于普通手術(shù)室究竟應(yīng)該采用哪些適度的技術(shù)措施？諸如此類的問(wèn)題已經(jīng)擺到我們的議事日程上來(lái)了。為此修訂后《規(guī)范》作了原則性規(guī)定，本文對(duì)大家所關(guān)心的問(wèn)題給予解釋。
1．為什么要提出一般手術(shù)部？
原JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》將手術(shù)室劃分為三類，一般手術(shù)室、無(wú)菌手術(shù)室和潔凈手術(shù)室（層流手術(shù)室）。修訂后《規(guī)范》認(rèn)為對(duì)于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的綜合醫(yī)院的手術(shù)對(duì)象大多是一些普通外科（除去一類無(wú)菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類等手術(shù)中的一般手術(shù)。這類手術(shù)對(duì)室內(nèi)的懸浮菌控制要求不高，或者說(shuō)懸浮菌對(duì)術(shù)后感染影響很小，特別是手術(shù)區(qū)外的懸浮菌影響則更小。為此提出以一般手術(shù)室為主配以必要的輔助房間形成一般手術(shù)部的概念。
最近歐洲起草的“醫(yī)院衛(wèi)生指南（草案）”也指出臨床和微生物學(xué)研究認(rèn)為：沒(méi)有證據(jù)表明室內(nèi)手術(shù)臺(tái)附近或遠(yuǎn)離工作區(qū)的房間的空氣能造成術(shù)后感染。要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題首先從上個(gè)世紀(jì)60年代說(shuō)起。由于當(dāng)時(shí)已經(jīng)完善解決了接觸感染，氣溶膠對(duì)術(shù)后感染率影響引起人們普遍重視?，F(xiàn)在的理論依據(jù)均建立在當(dāng)時(shí)以下兩個(gè)十分重要的調(diào)研上：
1963年倫敦的公共衛(wèi)生中心實(shí)驗(yàn)室Noble的測(cè)定結(jié)果。結(jié)果表明：1）空氣中的微生物大多附著在塵埃粒子上。2）空氣中與疾病有關(guān)的帶菌粒子直徑一般為4～20 μm。3）來(lái)自人體的微生物主要是附著在12～15μm的塵埃粒子上。4）大多真菌以單個(gè)孢子的形式存在于空氣中。
1968年美國(guó)學(xué)者布魯爾和華萊士（Blower & Wallace）經(jīng)過(guò)大量調(diào)研以及后來(lái)美國(guó)帕克（Paker）的研究結(jié)果，均認(rèn)為當(dāng)空氣浮游菌量在7 0 0 ～1800cfu/m3，則存在空氣傳播感染的危險(xiǎn)性，若浮游菌量＜180 cfu/m3，氣溶膠感染的危險(xiǎn)性相當(dāng)小。
醫(yī)院的消毒工作是醫(yī)院預(yù)防醫(yī)院感染、防止傳染病傳播的重要手段。1978年我國(guó)衛(wèi)生部參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)頒布了第一部直接涉及醫(yī)院消毒工作的衛(wèi)生法規(guī)《消毒管理辦法》，1995年頒布了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982 － 1995），將醫(yī)院各科室分成三類。這三類環(huán)境的細(xì)菌總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分別如下表1。
可見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)普通手術(shù)室的要求并不很高，如何采用適度的技術(shù)手段控制手術(shù)環(huán)境以滿足≤200 cfu/m3 要求，又能減少室內(nèi)環(huán)境消毒和患者抗生素用量？潔凈技術(shù)是一個(gè)很好的措施。同時(shí)我們也應(yīng)該注意到近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)院消毒方法逐漸豐富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上規(guī)范化、法制化的軌道，并得到進(jìn)一步完善。因此修訂后《規(guī)范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續(xù)存在下去，需要采用適度物理（凈化）與化學(xué)（消毒）手段去建立一個(gè)手術(shù)部去保證，以有限的資金改善我國(guó)醫(yī)院在用的普通手術(shù)室環(huán)境控制。
2．一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區(qū)別？
潔凈手術(shù)室顧名思義要有空氣凈化措施以及有潔凈度級(jí)別要求，但控制主要目標(biāo)是懸浮菌（或沉降菌）濃度。GB50333 － 2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》一再?gòu)?qiáng)調(diào)潔凈技術(shù)只是一種手段，手術(shù)室主要控制微生物濃度，鑒于我國(guó)國(guó)情才將潔凈度寫入標(biāo)準(zhǔn)，主要針對(duì)設(shè)計(jì)與施工者，控制工程質(zhì)量，潔凈度指標(biāo)僅作為驗(yàn)收指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)靜態(tài)驗(yàn)收指標(biāo)，但不是運(yùn)行或監(jiān)控指標(biāo)。同樣普通手術(shù)室也要求控制懸浮菌濃度，但室內(nèi)環(huán)境要求相當(dāng)于室內(nèi)空氣品質(zhì)要求高的重診監(jiān)護(hù)病房等場(chǎng)所，但無(wú)潔凈度級(jí)別要求。兩者只是對(duì)氣溶膠控制要求不同，但對(duì)接觸交叉感染有同樣控制要求，同樣要求符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。盡管是一般手術(shù)室，但也是區(qū)域控制的理念。要求手術(shù)室平面尺寸不應(yīng)小于4.80m × 4.20m，并配全必備的輔助房間，形成一個(gè)手術(shù)區(qū)域。同樣遵循手術(shù)部平面組合的基本原則：功能流程合理、潔污流線分明并便于疏散，這樣有利于減少交叉感染。需要強(qiáng)調(diào)的是潔污分明不等于一定要求分成潔污兩個(gè)走廊，只要污物在室內(nèi)打包，完全可以采用單走廊。修訂后《規(guī)范》將一般手術(shù)部定義為由一般手術(shù)室與相應(yīng)輔助房間組成。由于潔凈手術(shù)部已有國(guó)家規(guī)范，可以將一般手術(shù)部看成潔凈手術(shù)部中的一個(gè)特定形式。兩者差別可參見(jiàn)表2。
3．一般手術(shù)部有何特點(diǎn)以及應(yīng)用范圍？
《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》所規(guī)定的潔凈手術(shù)部是以Ⅰ級(jí)手術(shù)室和Ⅱ級(jí)手術(shù)室為中心配以相應(yīng)輔助用房組成的。對(duì)于器官移植手術(shù)與深部手術(shù)的術(shù)后感染（包括空氣途徑）已是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，至少滿足手術(shù)環(huán)境≤ 10 cfu/m3要求。單靠消毒已經(jīng)不能滿足要求了，即使手術(shù)環(huán)境一時(shí)滿足要求，也不可靠，也不能維持長(zhǎng)久。需要一個(gè)潔凈手術(shù)部去保證，需要綜合措施以形成一個(gè)保障體系。對(duì)于一個(gè)三級(jí)綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如有少量的Ⅳ級(jí)手術(shù)室可設(shè)置在潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)，沒(méi)有必要再獨(dú)立形成一個(gè)區(qū)域，反而增加造價(jià)與運(yùn)行費(fèi)用，也增加管理上的麻煩。
對(duì)于原適用于Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室的普通外科（除去一類無(wú)菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類等手術(shù)中一般手術(shù)，如果有條件可上潔凈手術(shù)部，沒(méi)有條件完全可以采用一般手術(shù)部。或者說(shuō)，這些手術(shù)正是一般手術(shù)部的應(yīng)用范圍。其主要特點(diǎn)是從平面布局到系統(tǒng)配置采用一些經(jīng)濟(jì)有效的措施（包括空調(diào)系統(tǒng)與控制）去保證所需的手術(shù)環(huán)境，以降低控制術(shù)后感染。
這些醫(yī)院如果有大量的一般手術(shù)室，但也有少量的Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室(www..com)
如今手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，器械現(xiàn)代化，手術(shù)時(shí)間的縮短，另外手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，切口創(chuàng)面縮小，氣溶膠對(duì)術(shù)后感染率影響減少。因此對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)、門診手術(shù)等，也可采用一般手術(shù)部得到無(wú)菌保障。
可見(jiàn)一般手術(shù)部的概念的提出是減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高一般手術(shù)環(huán)境的控制能力，在保證醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)最大限度地降低醫(yī)院凈化空調(diào)系統(tǒng)的初投資和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用的一個(gè)很重要的因素。
4 ．一般手術(shù)部又是如何實(shí)現(xiàn)的？
修訂后《規(guī)范》對(duì)于一般手術(shù)室條文要求：“一般手術(shù)室應(yīng)采用末端過(guò)濾器不低于高中效過(guò)濾器的空調(diào)系統(tǒng)或全新風(fēng)通風(fēng)系統(tǒng)。室內(nèi)保持正壓，換氣次數(shù)不得低于6 次/h”。
以一般手術(shù)室為中心的一般手術(shù)部，哪怕是普通手術(shù)室進(jìn)行的有菌手術(shù)，不應(yīng)等同于可以使用不經(jīng)無(wú)菌處理的器械與敷料，或可以送入不經(jīng)除菌的空氣（如直接使用普通空調(diào)器）。但是如果單從末端過(guò)濾器與換氣次數(shù)要求看，似乎實(shí)現(xiàn)一般手術(shù)部與高級(jí)舒適性空調(diào)沒(méi)有什么特別差異。如果從工業(yè)潔凈技術(shù)角度來(lái)分析，似乎難以理解一般手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境控制問(wèn)題。
要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，首先要認(rèn)識(shí)到控制術(shù)后感染思路不同，因?yàn)橐话闶中g(shù)主要是控制接觸感染，或者說(shuō)氣溶膠對(duì)術(shù)后感染影響很小。對(duì)通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)只需適度凈化，即系統(tǒng)兩級(jí)過(guò)濾，末端設(shè)置高中效過(guò)濾器，并在手術(shù)室回風(fēng)口設(shè)置低阻中效過(guò)濾器，阻止微生物進(jìn)入系統(tǒng)。與舒適性空調(diào)不同，強(qiáng)調(diào)濕度上限（≤65％）控制。國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐已證實(shí)適度凈化與消毒完全可以控制一般手術(shù)切口處微生物濃度，可有效降低此類手術(shù)的術(shù)后感染。
但是同樣采用適度凈化與消毒措施，為什么有的手術(shù)會(huì)引起術(shù)后感染，有的為什么不會(huì)呢？說(shuō)明空調(diào)系統(tǒng)仍有可能出問(wèn)題。如上所述空氣中帶菌粒子直徑一般為4～20μm，為安全起見(jiàn)在工程上我們可將帶菌粒子直徑認(rèn)為不小于1μm，對(duì)于這樣粒徑的塵埃理應(yīng)可以用高中效過(guò)濾除去。過(guò)去工程標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為采用亞高效過(guò)濾器已足夠安全了，但是為什么近年來(lái)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)均推薦采用高效過(guò)濾器？這是因?yàn)閷?duì)于生物污染的因子危害是不存在最小的控制粒徑的。普通空調(diào)系統(tǒng)中確實(shí)存在微生物定植、繁殖與傳播這一關(guān)系鏈，如空調(diào)箱和管道內(nèi)表面、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過(guò)
濾器表面等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖，所引發(fā)的二次污染，是誘發(fā)術(shù)后感染的一大隱患。這就是說(shuō)即使對(duì)于一般手術(shù)部也應(yīng)注意空調(diào)系統(tǒng)的污染。如今我們已有成熟的控制措施與合格醫(yī)用空調(diào)機(jī)組，完全可以控制二次生物污染因子產(chǎn)生。換句話說(shuō)一般手術(shù)部的末端過(guò)濾器與換氣次數(shù)要求是建立在良好的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)上。
一般手術(shù)部由于系統(tǒng)簡(jiǎn)單、送風(fēng)量小，不需要送風(fēng)天花，一般手術(shù)部可以不需要技術(shù)夾層，也確實(shí)沒(méi)有必要遵循潔凈手術(shù)部建設(shè)要求，大大降低了造價(jià)。但是同樣應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)室細(xì)菌控制的綜合措施，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然不強(qiáng)調(diào)凈化級(jí)別，但是同樣有無(wú)菌要求。只是控制措施更強(qiáng)調(diào)采用經(jīng)濟(jì)有效的方法，系統(tǒng)設(shè)置的高中效過(guò)濾器推薦其1μm計(jì)數(shù)效率≥90％，在設(shè)計(jì)中也要考慮維持正壓（要求新風(fēng)進(jìn)入），但不要求控制（與空調(diào)房間要求類似）。只要室外氣候合適，容許全新風(fēng)通風(fēng)，最小換氣次數(shù)為6次/h。如有條件宜推薦新風(fēng)獨(dú)立處理。如要進(jìn)行空調(diào)的話，則需根據(jù)室內(nèi)負(fù)荷確定送風(fēng)量。送風(fēng)量可能要高于6次/h換氣。新風(fēng)量按設(shè)計(jì)設(shè)定的手術(shù)人員數(shù)量（一般按6 人考慮）確定?？照{(diào)的新風(fēng)比會(huì)較大，一般普通空調(diào)器無(wú)法勝任，這需要我們開(kāi)發(fā)專用通風(fēng)空調(diào)器或在系統(tǒng)上做工作。當(dāng)然規(guī)范規(guī)定的以上要求是最低標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)人員可根據(jù)具體要求適度提高。
5．結(jié)語(yǔ)
目前我國(guó)的省級(jí)的三甲醫(yī)院改造已經(jīng)基本完成，今后將面對(duì)大量地市級(jí)與區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的普通手術(shù)室建設(shè)與改造。為避免仿照潔凈手術(shù)部模式或盲目采用高級(jí)別凈化空調(diào)系統(tǒng)而造成過(guò)高投資與運(yùn)行費(fèi)用，或者由于經(jīng)濟(jì)的原因而直接采用普通空調(diào)，致使手術(shù)環(huán)境控制指標(biāo)達(dá)不到要求，術(shù)后感染增長(zhǎng)。修訂后《規(guī)范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續(xù)存在下去，并強(qiáng)調(diào)必須改變我們?cè)械脑O(shè)計(jì)理念和污染控制思路，實(shí)施經(jīng)濟(jì)有效的技術(shù)措施，簡(jiǎn)化建筑布局，合理選擇與配置空調(diào)系統(tǒng)。以降低一般手術(shù)部造價(jià)和運(yùn)行費(fèi)用。這對(duì)設(shè)計(jì)院、工程公司提出新的挑戰(zhàn)，也為他們提供一個(gè)新的發(fā)展機(jī)遇與空間。為此希望設(shè)計(jì)院與工程公司盡早、盡快研究一般手術(shù)部配置與空調(diào)系統(tǒng)是十分必要，以促進(jìn)我國(guó)手術(shù)室建設(shè)的健康發(fā)展。
