【摘 要】修訂后的《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》即將以國家標準頒布，根據(jù)我國國情提出了一般手術部定義與手術環(huán)境控制措施，本文從一般手術室的定位與污染控制的思路出發(fā)，闡述了與一般手術部相適應的控制要求與空調(diào)系統(tǒng)。這將有利于降低一般手術部造價與運行費用，促進我國手術室建設的健康發(fā)展。
【關鍵詞】 醫(yī)院建設，一般手術部，暖通空調(diào)，概念與實施
《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》作為部頒規(guī)范于1988年由建設部、衛(wèi)生部頒布實施。近年來，隨著我國醫(yī)學科學的發(fā)展，醫(yī)療技術的進步，醫(yī)療裝備的現(xiàn)代化以及生物潔凈技術的提高，醫(yī)院建設領域發(fā)生很多新的變化，對醫(yī)院的建設提出更高的要求。根據(jù)建設部建標［2003］102號文“關于印發(fā)《二○○二至二○○三年度工程建設國家標準制訂、修訂計劃》的通知”的要求，由中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會醫(yī)療衛(wèi)生建筑專業(yè)委員會作為主編單位，會同有關設計、研究、管理、使用單位共同對該規(guī)范進行了修訂。經(jīng)過兩年多的努力，《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》（以下簡稱修訂后《規(guī)范》）作為國家標準及時完成了修訂即將頒布，其中提出了“一般手術部”的概念引起了人們普遍的關注，人們不禁要問：
正值我國醫(yī)院建設高潮之際，為什么要提出一般手術部？一般手術部概念與潔凈手術部有何區(qū)別？
一般手術部有何特點以及應用范圍？
一般手術部又是如何實現(xiàn)的？
如果我們將沒有采用潔凈技術建造的手術室稱為普通手術室，則在今天普通手術室在全國手術室的份額仍占大多數(shù)。目前普通手術室大多采用傳統(tǒng)的民用空調(diào)器（多為柜式空調(diào)器），沒有新風供給，有的甚至可以稱為簡陋手術室。手術無菌環(huán)境主要靠大用量、頻繁消毒來控制。這些手術室分布在一些一級、二級醫(yī)院或經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的綜合醫(yī)院。這些手術室由于環(huán)境控制手段落后，術后感染率較高，盡管對環(huán)境采用大用量、頻繁消毒以及對患者使用大劑量抗生素雖可維持較低的術后感染，但對人與環(huán)境造成許多的負面影響不容忽視。由于沒有新風供給，手術過程醫(yī)護人員出現(xiàn)頭昏，氣悶，甚至昏倒。因此必須對這些落后的普通手術室進行改造。但怎樣改造或建造這些量大面廣的普通手術室一直是擺在我們面前的緊迫問題。是否一定要參照潔凈手術室建設模式還是容許普通手術室長期存在？對手術環(huán)境控制要求的提高以及費用壓力過大反映了我國目前大量存在的普通手術室改造或建設的兩難境地。這就會涉及到如何以較低造價、較小的運行費用去改造或建造這些手術室？如何既能保證手術環(huán)境控制又能減少環(huán)境消毒藥物的殘留量？對于普通手術室究竟應該采用哪些適度的技術措施？諸如此類的問題已經(jīng)擺到我們的議事日程上來了。為此修訂后《規(guī)范》作了原則性規(guī)定，本文對大家所關心的問題給予解釋。
1．為什么要提出一般手術部？
原JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》將手術室劃分為三類，一般手術室、無菌手術室和潔凈手術室（層流手術室）。修訂后《規(guī)范》認為對于一級、二級醫(yī)院或經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的綜合醫(yī)院的手術對象大多是一些普通外科（除去一類無菌手術）、婦產(chǎn)外科等手術，肛腸外科及污染類等手術中的一般手術。這類手術對室內(nèi)的懸浮菌控制要求不高，或者說懸浮菌對術后感染影響很小，特別是手術區(qū)外的懸浮菌影響則更小。為此提出以一般手術室為主配以必要的輔助房間形成一般手術部的概念。
最近歐洲起草的“醫(yī)院衛(wèi)生指南（草案）”也指出臨床和微生物學研究認為：沒有證據(jù)表明室內(nèi)手術臺附近或遠離工作區(qū)的房間的空氣能造成術后感染。要說明這個問題首先從上個世紀60年代說起。由于當時已經(jīng)完善解決了接觸感染，氣溶膠對術后感染率影響引起人們普遍重視?，F(xiàn)在的理論依據(jù)均建立在當時以下兩個十分重要的調(diào)研上：
1963年倫敦的公共衛(wèi)生中心實驗室Noble的測定結果。結果表明：1）空氣中的微生物大多附著在塵埃粒子上。2）空氣中與疾病有關的帶菌粒子直徑一般為4～20 μm。3）來自人體的微生物主要是附著在12～15μm的塵埃粒子上。4）大多真菌以單個孢子的形式存在于空氣中。
1968年美國學者布魯爾和華萊士（Blower & Wallace）經(jīng)過大量調(diào)研以及后來美國帕克（Paker）的研究結果，均認為當空氣浮游菌量在7 0 0 ～1800cfu/m3，則存在空氣傳播感染的危險性，若浮游菌量＜180 cfu/m3，氣溶膠感染的危險性相當小。
醫(yī)院的消毒工作是醫(yī)院預防醫(yī)院感染、防止傳染病傳播的重要手段。1978年我國衛(wèi)生部參照世界衛(wèi)生組織標準頒布了第一部直接涉及醫(yī)院消毒工作的衛(wèi)生法規(guī)《消毒管理辦法》，1995年頒布了國家標準《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982 － 1995），將醫(yī)院各科室分成三類。這三類環(huán)境的細菌總數(shù)標準分別如下表1。
可見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對普通手術室的要求并不很高，如何采用適度的技術手段控制手術環(huán)境以滿足≤200 cfu/m3 要求，又能減少室內(nèi)環(huán)境消毒和患者抗生素用量？潔凈技術是一個很好的措施。同時我們也應該注意到近年來隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，醫(yī)院消毒方法逐漸豐富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上規(guī)范化、法制化的軌道，并得到進一步完善。因此修訂后《規(guī)范》提出了一般手術部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術室再也不能繼續(xù)存在下去，需要采用適度物理（凈化）與化學（消毒）手段去建立一個手術部去保證，以有限的資金改善我國醫(yī)院在用的普通手術室環(huán)境控制。
2．一般手術部概念與潔凈手術部有何區(qū)別？
潔凈手術室顧名思義要有空氣凈化措施以及有潔凈度級別要求，但控制主要目標是懸浮菌（或沉降菌）濃度。GB50333 － 2002《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》一再強調(diào)潔凈技術只是一種手段，手術室主要控制微生物濃度，鑒于我國國情才將潔凈度寫入標準，主要針對設計與施工者，控制工程質量，潔凈度指標僅作為驗收指標，強調(diào)靜態(tài)驗收指標，但不是運行或監(jiān)控指標。同樣普通手術室也要求控制懸浮菌濃度，但室內(nèi)環(huán)境要求相當于室內(nèi)空氣品質要求高的重診監(jiān)護病房等場所，但無潔凈度級別要求。兩者只是對氣溶膠控制要求不同，但對接觸交叉感染有同樣控制要求，同樣要求符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。盡管是一般手術室，但也是區(qū)域控制的理念。要求手術室平面尺寸不應小于4.80m × 4.20m，并配全必備的輔助房間，形成一個手術區(qū)域。同樣遵循手術部平面組合的基本原則：功能流程合理、潔污流線分明并便于疏散，這樣有利于減少交叉感染。需要強調(diào)的是潔污分明不等于一定要求分成潔污兩個走廊，只要污物在室內(nèi)打包，完全可以采用單走廊。修訂后《規(guī)范》將一般手術部定義為由一般手術室與相應輔助房間組成。由于潔凈手術部已有國家規(guī)范，可以將一般手術部看成潔凈手術部中的一個特定形式。兩者差別可參見表2。
3．一般手術部有何特點以及應用范圍？
《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》所規(guī)定的潔凈手術部是以Ⅰ級手術室和Ⅱ級手術室為中心配以相應輔助用房組成的。對于器官移植手術與深部手術的術后感染（包括空氣途徑）已是手術成敗的關鍵，至少滿足手術環(huán)境≤ 10 cfu/m3要求。單靠消毒已經(jīng)不能滿足要求了，即使手術環(huán)境一時滿足要求，也不可靠，也不能維持長久。需要一個潔凈手術部去保證，需要綜合措施以形成一個保障體系。對于一個三級綜合醫(yī)院來說，如有少量的Ⅳ級手術室可設置在潔凈手術部內(nèi)，沒有必要再獨立形成一個區(qū)域，反而增加造價與運行費用，也增加管理上的麻煩。
對于原適用于Ⅳ級潔凈手術室的普通外科（除去一類無菌手術）、婦產(chǎn)外科等手術，肛腸外科及污染類等手術中一般手術，如果有條件可上潔凈手術部，沒有條件完全可以采用一般手術部。或者說，這些手術正是一般手術部的應用范圍。其主要特點是從平面布局到系統(tǒng)配置采用一些經(jīng)濟有效的措施（包括空調(diào)系統(tǒng)與控制）去保證所需的手術環(huán)境，以降低控制術后感染。
這些醫(yī)院如果有大量的一般手術室，但也有少量的Ⅲ級潔凈手術室(www..com)
如今手術技術進步，器械現(xiàn)代化，手術時間的縮短，另外手術微創(chuàng)技術的發(fā)展，切口創(chuàng)面縮小，氣溶膠對術后感染率影響減少。因此對于微創(chuàng)手術、門診手術等，也可采用一般手術部得到無菌保障。
可見一般手術部的概念的提出是減輕人們的醫(yī)療負擔，提高一般手術環(huán)境的控制能力，在保證醫(yī)療質量同時最大限度地降低醫(yī)院凈化空調(diào)系統(tǒng)的初投資和運行維護費用的一個很重要的因素。
4 ．一般手術部又是如何實現(xiàn)的？
修訂后《規(guī)范》對于一般手術室條文要求：“一般手術室應采用末端過濾器不低于高中效過濾器的空調(diào)系統(tǒng)或全新風通風系統(tǒng)。室內(nèi)保持正壓，換氣次數(shù)不得低于6 次/h”。
以一般手術室為中心的一般手術部，哪怕是普通手術室進行的有菌手術，不應等同于可以使用不經(jīng)無菌處理的器械與敷料，或可以送入不經(jīng)除菌的空氣（如直接使用普通空調(diào)器）。但是如果單從末端過濾器與換氣次數(shù)要求看，似乎實現(xiàn)一般手術部與高級舒適性空調(diào)沒有什么特別差異。如果從工業(yè)潔凈技術角度來分析，似乎難以理解一般手術室室內(nèi)環(huán)境控制問題。
要說明這個問題，首先要認識到控制術后感染思路不同，因為一般手術主要是控制接觸感染，或者說氣溶膠對術后感染影響很小。對通風空調(diào)系統(tǒng)只需適度凈化，即系統(tǒng)兩級過濾，末端設置高中效過濾器，并在手術室回風口設置低阻中效過濾器，阻止微生物進入系統(tǒng)。與舒適性空調(diào)不同，強調(diào)濕度上限（≤65％）控制。國內(nèi)外大量實踐已證實適度凈化與消毒完全可以控制一般手術切口處微生物濃度，可有效降低此類手術的術后感染。
但是同樣采用適度凈化與消毒措施，為什么有的手術會引起術后感染，有的為什么不會呢？說明空調(diào)系統(tǒng)仍有可能出問題。如上所述空氣中帶菌粒子直徑一般為4～20μm，為安全起見在工程上我們可將帶菌粒子直徑認為不小于1μm，對于這樣粒徑的塵埃理應可以用高中效過濾除去。過去工程標準認為采用亞高效過濾器已足夠安全了，但是為什么近年來國內(nèi)外標準均推薦采用高效過濾器？這是因為對于生物污染的因子危害是不存在最小的控制粒徑的。普通空調(diào)系統(tǒng)中確實存在微生物定植、繁殖與傳播這一關系鏈，如空調(diào)箱和管道內(nèi)表面、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過
濾器表面等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖，所引發(fā)的二次污染，是誘發(fā)術后感染的一大隱患。這就是說即使對于一般手術部也應注意空調(diào)系統(tǒng)的污染。如今我們已有成熟的控制措施與合格醫(yī)用空調(diào)機組，完全可以控制二次生物污染因子產(chǎn)生。換句話說一般手術部的末端過濾器與換氣次數(shù)要求是建立在良好的通風空調(diào)系統(tǒng)上。
一般手術部由于系統(tǒng)簡單、送風量小，不需要送風天花，一般手術部可以不需要技術夾層，也確實沒有必要遵循潔凈手術部建設要求，大大降低了造價。但是同樣應該強調(diào)手術室細菌控制的綜合措施，減少感染風險。雖然不強調(diào)凈化級別，但是同樣有無菌要求。只是控制措施更強調(diào)采用經(jīng)濟有效的方法，系統(tǒng)設置的高中效過濾器推薦其1μm計數(shù)效率≥90％，在設計中也要考慮維持正壓（要求新風進入），但不要求控制（與空調(diào)房間要求類似）。只要室外氣候合適，容許全新風通風，最小換氣次數(shù)為6次/h。如有條件宜推薦新風獨立處理。如要進行空調(diào)的話，則需根據(jù)室內(nèi)負荷確定送風量。送風量可能要高于6次/h換氣。新風量按設計設定的手術人員數(shù)量（一般按6 人考慮）確定。空調(diào)的新風比會較大，一般普通空調(diào)器無法勝任，這需要我們開發(fā)專用通風空調(diào)器或在系統(tǒng)上做工作。當然規(guī)范規(guī)定的以上要求是最低標準，設計人員可根據(jù)具體要求適度提高。
5．結語
目前我國的省級的三甲醫(yī)院改造已經(jīng)基本完成，今后將面對大量地市級與區(qū)縣級醫(yī)院的普通手術室建設與改造。為避免仿照潔凈手術部模式或盲目采用高級別凈化空調(diào)系統(tǒng)而造成過高投資與運行費用，或者由于經(jīng)濟的原因而直接采用普通空調(diào)，致使手術環(huán)境控制指標達不到要求，術后感染增長。修訂后《規(guī)范》提出了一般手術部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術室再也不能繼續(xù)存在下去，并強調(diào)必須改變我們原有的設計理念和污染控制思路，實施經(jīng)濟有效的技術措施，簡化建筑布局，合理選擇與配置空調(diào)系統(tǒng)。以降低一般手術部造價和運行費用。這對設計院、工程公司提出新的挑戰(zhàn)，也為他們提供一個新的發(fā)展機遇與空間。為此希望設計院與工程公司盡早、盡快研究一般手術部配置與空調(diào)系統(tǒng)是十分必要，以促進我國手術室建設的健康發(fā)展。
